В.о. генерального директора
Державної установи «Кіровоградський обласний центр контролю та профілактики хвороб Міністерства охорони здоров’я України»
ОПЕРЧУК Н.І.
ЗАЯВА
Прошу здійснити забір біологічного матеріалу (назофарингеальний мазок) та провести дослідження за власним бажанням від _________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові повністю, адреса проживання)
_________________________________________________________________________________________________________________________________
на наявність коронавірусу SARS-CoV-2 COVID-19 методом ПЛР – 1 дослідження.
Оплата здійснюється за наступними реквізитами:
| Одержувач: | ДУ «Кіровоградський обласний центр контролю та профілактики хвороб
Міністерства охорони здоров’я України» |
| Код: | 38435613 |
| Рахунок: | UA528201720313201001201084222 |
| Банк: | Держказначейська служба України, м. Київ |
| Призначення платежу: | Лабораторні дослідження біологічного матеріалу на наявність коронавірусу
SARS–CoV-2 методом ПЛР __________________________________________ (ПІБ) |
| До сплати: | 617,40 грн |
«____»_______ 20___ року _________________________________
(підпис)
ПРИ ОПЛАТІ ПРІЗВИЩЕ ВКАЗУВАТИ ОБОВ’ЯЗКОВО!!!